A Primeira Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Acre manteve a condenação de um plano de saúde que limitou o atendimento de emergência de uma paciente idosa a apenas 12 horas, sob a justificativa de carência contratual. A Justiça entendeu que a restrição é ilegal e determinou o reembolso integral das despesas médicas, além de indenização por danos morais.
Segundo informações divulgadas na edição desta terça-feira, 9, do Diário da Justiça, a decisão confirma sentença da 1ª Vara Cível, que havia fixado R$ 5 mil em danos morais (valor total dividido entre os autores) e aproximadamente R$ 21,8 mil relativos aos gastos hospitalares.
Segundo o acórdão, a cláusula que restringe a cobertura de urgência a 12 horas contraria a legislação que rege a saúde suplementar, a qual garante o atendimento integral em casos de urgência e emergência mesmo durante o período de carência mínima.
Além disso, o colegiado citou entendimento consolidado no Superior Tribunal de Justiça de que qualquer limitação de tempo de internação é abusiva.
Mesmo sendo uma entidade de autogestão – modalidade que não se submete ao Código de Defesa do Consumidor – o plano de saúde deve cumprir todas as normas que regulam a cobertura assistencial.
Reembolso deve ser integral
O tribunal também rejeitou o argumento da operadora para limitar o reembolso a valores previstos em sua tabela interna. Como a paciente foi atendida em hospital credenciado e a continuidade do tratamento só não ocorreu por recusa da própria empresa, o reembolso deverá ser integral.
A recusa injustificada em situação de emergência foi considerada suficiente para caracterizar dano moral. A Justiça ressaltou que, nesses casos, o abalo é presumido, pois coloca o paciente em risco e gera angústia aos familiares.
Com a decisão unânime, o tribunal manteve integralmente a sentença e ainda elevou o valor dos honorários advocatícios, reforçando a ilegalidade da limitação e o dever da operadora de responder pelos prejuízos causados.